 INSCRIPCIÓN VII CAMPUS
BALONCESTO 2011
CB ALICANTE-ALACANT
DEL 24 AL 31 DE JULIO
Datos del niño
Nombre:
Apellido 1:
Apellido 2:
Fecha de nacimiento: ____/____/_______
Dirección:
Código Postal:
Provincia:
Población:
Teléfono de casa:
Email:
Talla de pantalón y camiseta:
Datos de los padres/tutores
Nombre padre:
DNI del padre:
Teléfono trabajo padre:
Móvil padre:
Nombre Madre:
DNI de la madre:
Teléfono trabajo madre:
Móvil madre:
Datos médicos
Número tarjeta sanitaria:
¿Padece algún tipo de enfermedad?:
¿Cuál?
Otras observaciones:
Marcar con una X el tipo de estancia:
INTERNO EXTERNO CON COMIDA EXTERNO
Pago por transferencia bancaria en la siguiente cuenta del CB ALICANTE – ALACANT:
2090-3017-72-0100490115 de la CAM |